Il diabete non spaventa
ma uccide come i tumori

(M.M.) “La lotta al diabete comincia dalla mente” così, in altra sezione del nostro periodico “ildiabeticofelice.it” il prof. Francesco Purrello, presidente della Società Italiana di Diabetologia, sintetizza il ruolo fondamentale della volontà del paziente nel combattere la malattia.

Sì, “combattere” perché a scorrere le cifre fornite da Arno Diabete 2017 leggiamo veri e propri numeri da “bollettino di guerra”.

Sono numeri ufficialissimi, citati in occasioni diverse sia dal prof. Purrello che dal prof. Enzo Bonora, professore di endocrinologia a Verona ed in passato presidente della stessa SID, in una intervista a Pharma TV.

La realtà – è il sottinteso dell’intervento di entrambi – è che il diabete non incute il timore di altre patologie. La convinzione diffusa è che con il diabete si possa convivere. Il nostro Servizio Sanitario Nazionale aiuta validamente e generosamente a fronteggiare costi e terapie, impedendo una lucida analisi della situazione.

Che si può anche sintetizzare così: Ogni anno – lo sostiene ufficialmente l’Istat – si hanno mediamente 25mila decessi a causa del diabete direttamente. Ciò che si trascura è il numero dei decessi per affezioni tumorali, respiratorie, cardiocircolatorie, indotte dalla patologia diabetica, portando il totale molto vicino ai 130mila decessi annui. Tanti quanto quelli causati dai tumori. O quelli registrati ognuno dei cinque anni di guerra durante il secondo conflitto mondiale fra i militari italiani (circa 550mila caduti).

Ogni anno fra i quattro milioni circa di diabetici italiani si registrano 75mila infarti (uno ogni 7 minuti), 50mila ictus (uno ogni 10 minuti), 10mila amputazioni (una ogni 52 minuti).

Ogni anno 50mila diabetici sviluppano problemi seri alla vista e altri 2mila (uno ogni 4 ore) iniziano una campagna di dialisi.

“E’ impressionante osservare – sottolinea nel suo intervento il prof. Bonora – come una diagnosi di tumore comporti immediatamente per il paziente un atteggiamento di disciplina e di rispetto verso tutte le fasi della terapia. Diversamente una diagnosi di diabete non induce lo stesso atteggiamento”.

Nel caso del diabete, il fatto che si parli di una patologia che interessa e colpisce milioni di persone, centinaia di persone nel mondo, produce reazioni emotive imprevedibili.

Nel suo recente libro “I rischi della percezione”, Bobby Duffy menziona una ricerca uscita negli Stati Uniti a cura del medico Nicholas Christakis e del politologo James Fowler. “Le persone – scrivono i due ricercatori – tendono a circondarsi di individui simili a loro, e con il tempo tendono a copiarne il comportamento, persino in attività come mangiare o fare esercizio fisico. Man mano che la norma sociale si consolida, il livello medio di salute all’interno del gruppo cambia. Vogliamo essere accettati, così imitiamo la maggioranza; abbiamo il “pregiudizio del gregge”. Questo vuol dire che una persona sovrappeso o obesa abbia amici o familiari a loro volta sovrappeso o obesi. I due effetti – la negazione della realtà e la falsa convinzione di essere più normali di quanto non siamo, basata su un gruppo di riferimento falsato - si uniscono impedendoci di vedere la gravità della situazione, che di conseguenza ci preoccupa meno del dovuto”.

GRANDI SUCCESSI NEL PASSATO - Abbiamo saputo in passato affrontare malattie estremamente serie. Pensiamo alla TBC, alla poliomielite. La prima è stata affrontata radicalmente con l’istituzione di sanatori presso i quali trattenere i malati fino alla guarigione.

La polio ha trovato in Jonas Salk prima ed Albert Sabin poi due grandi ricercatori che hanno messo a punto vaccini adottati in tutto il mondo con risultati clamorosamente positivi.

Persino – molto più recentemente – le campagne antifumo hanno consentito di raggiungere risultati straordinari.

Per il diabete questa sensibilità non si è mai sviluppata. In Francia dal 2005 i distributori di bevande dolci gassate sono banditi dalle scuole; da noi si trovano ovunque.

Si potrebbero ripetere campagne di successo anche con il diabete?

Sul fronte della vita quotidiana, sottolinea Francesco Purrello, docente a Catania e presidente SID, “A parte tutto quanto facciamo sotto il profilo medico, dovremmo sperimentare anche attività collaterali. Per esempio si potrebbe provare con una detrazione fiscale sull’abbonamento a una palestra: se spendiamo tanto per affrontare le complicanze, significa che spendiamo male i nostri soldi. Dobbiamo bloccare questo aumento esponenziale di malati che sembra inevitabile ed al quale sembriamo quasi rassegnati. Invece possiano fare qualcosa e siamo pronti, come diabetologi, a offrire il nostro aiuto alle istituzioni. Ma non c’è tempo da perdere”.

Nel nord Europa, esperienze del genere hanno portato a risultati sensibili, sia per anziani che per pazienti più giovani. 

Al di là delle grandi difficoltà causate da questo preoccupante “sentire comune”, la Comunità nazionale non ci abbandona. La nostra Sanità, nazionale e regionale, è estremamente prodiga di risorse a favore della popolazione colpita dal diabete. Resta da valutare se si possa spendere meglio, visto che il futuro non lascia prevedere aumenti di stanziamenti pubblici per la salute, sia per le ristrettezze dei bilanci che per le necessità diverse indotte dall’invecchiamento della popolazione. Ne parleremo in un prossimo articolo.

Miglioriamo costantemente
ma i diabetici aumentano

“Alla morte bisogna arrivare vivi” (prof. Nicola Dioguardi 1921-2019).

(M.M.) Domenico Cucinotta, coordinatore dell’Italian Diabetes & Obesity Barometer Report: ”Nel 2015 erano circa 3,27 milioni i cittadini italiani che dichiaravano di avere il diabete, il 6,4 della popolazione, con 74.496 morti all’anno in cui il diabete è riportato come causa iniziale di morte o come causa associata al decesso: 9 persone ogni ora. Il diabete, inoltre è la prima causa di malattie cardiovascolari, renali, degli occhi e negli arti inferiori. Il 15 per cento delle persone con diabete soffre di coronaropatia, il 23 per cento di retinopatia che può causare cecità, il 38 per cento soffre di insufficienza renale e il 3 per cento ha problemi agli arti inferiori che possono condurre alla amputazione.

Ma il diabete è un fenomeno sottostimato: Ogni tre persone con diabete noto ce n’è una ad alto rischio di svilupparlo (ridotta tolleranza al glucosio o glicemia elevata a digiuno). Ciò significa che almeno 4 milioni di persone sono ad alto rischio di sviluppare il diabete, aggiungendosi ai 3,27 milioni che già dichiarano di averlo.

“Altro aspetto che il report di quest’anno ha affrontato è lo stretto legame fra l’urbanizzazione e aumento del diabete di tipo 2 e l’obesità.”

Ricorda Walter Ricciardi, presidente dell’Istituto Superiore di Sanità: ”I numeri sono preoccupanti. A livello mondiale, nel 1980 avevamo 108 milioni di diabetici, il 4,7 per cento della popolazione mondiale. Oggi abbiamo superato i 425 milioni salendo all’8,5 per cento della popolazione.

COME SPENDIAMO - Le ospedalizzazioni, riconoscono tutti i più eminenti diabetologi, costituiscono la quota principale delle spese sostenute per i diabetici. Se un malato costa al SSN circa 3mila euro all’anno, la metà circa viene spesa per ospedalizzazioni causate da crisi ipoglicemica o iperglicemica.

Tanto per avere un riferimento, la spesa annua per i diabetici supera i 10 miliardi di euro annui (equivalenti a borse di studio da 10mila euro all’anno per un milione di studenti universitari). Oltre il 10 per cento dell’intero bilancio della Sanità pubblica.

“Il miglioramento dell’assistenza sul territorio – ricorda Ricciardi . ha permesso di dimezzare le ospedalizzazioni (da 100 a 49 ogni 100mila abitanti), ma restano comunque eccessive”.

Osserva il dott. Cesare Berra, specialista diabetologo presso il Gruppo Multimedica di Milano: ”Dai dati forniti dall’osservatorio ARNO Diabete emerge che il 50 per cento delle spese riguarda i ricoveri, il 17 per cento alle visite specialistiche, il 23 per cento ai farmaci diversi dagli antiiperglicemici (a fronteggiare complicanze), il 7 per cento serve all’acquisto dei farmaci antiiperglicemici e il 4 per cento ai dispositivi”.

Ma se abbiamo visto che le risorse ci sono, forse occorre verificare se vengono indirizzate nelle direzioni più efficaci, visto che alla cura diretta del diabete vanno solo l’11 per cento delle risorse.

ALTA TECNOLOGIA - Viviamo nell’era di alta tecnologia, con dispositivi che potrebbero prevenire crisi di ipo o iperglicemia , ma combattiamo ancora con arco e frecce (striscette e lancette pungidito). Le Regioni (che hanno spesso rilevanti differenze di trattamento per le stesse patologie) bandiscono gare tirando i prezzi di farmaci e dispositivi trascurando il fatto che la massima diffusione dei dispositivi stessi potrebbe ridurre drasticamente la spesa più rilevante, quella per i ricoveri.

LA RACCOLTA DEI DATI - E’ uno degli strumenti più importanti in questa battaglia (come in tutte le battaglie). Ma in Italia l’utilizzo di glucometri di ultima generazione, con letture più volte al giorno e trasmissione dei dati al diabetologo e poi ad un grande archivio nazionale (o internazionale) è ancora molto indietro.

Si stimano circa 100mila pazienti che fanno uso di monitoraggio continuo della glicemia (il tre per cento circa). Di questi 100mila, un quinto, cioè ventimila, fanno uso di microinfusore.

Dice Patrizio Cestariolo, Marketing Manager di Ascensia, un colosso mondiale nella lotta al diabete : “Ma non si tratta solo di ragioni economiche. Ci sono differenze legate all’utilizzo delle tecnologie, con motivazioni culturali. L’incidenza dei microinfusori è diversa nel sud Europa (10 - 12 per cento dei pazienti di tipo 1)e il nord Europa (oltre il 40 per cento, sempre per il tipo 1).”

Va rilevato che l’utilizzo di apparecchi di ultima generazione permette la creazione di banche dati fondamentali per ricavare le direttrici di marcia dell’azione futura. Lo hanno ricordato sia Enzo Bonora, endocrinologo a Verona, che sottolinea l’importanza di misurazioni regolari, sistematiche e protratte nel tempo. Lo ricorda Paolo Fiorina a Milano, a capo del complesso Sacco Fatebenefratelli per la diabetologia, che raccoglie una rilevante massa di dati dal numero dei pazienti seguiti nella grande atrea metropolitana milanese in un vero e proprio “Diabete HUB”.

Ma il lato positivo delle moderne tecnologie dovrebbe appunto essere di eliminare le barriere spaziali e temporali e – via rete – raccogliere dati accessibili da qualunque studioso da qualunque punto.

All’ultimo congresso dell’EASD (Società Europea per lo studio del Diabete), il prof. Francesco Giorgino, docente di endocrinologia all’università di Bari ha presentato un algoritmo di analisi rapido e semplice. ”Attraverso l’integrazione delle tante informazioni che derivano dal monitoraggio glicemico e dai diversi effetti dei farmaci ipoglicemizzanti, l’algoritmo aiuta a capire subito se la glicemia è stabile e suggerisce il medicinale con le caratteristiche più adatte al profilo glicemico ed alle caratteristiche del paziente. Ovviamente – precisa Giorgino – non si sostituisce al medico ma aiuta a gestire le dieci classi di farmaci disponibili, indicando i più o meno appropriati per il singolo caso. Per esempio suggerendo i prodotti con un buon effetto sul peso corporeo in un paziente sovrappeso o i principi attivi che riducono il pericolo cardiovascolare nei soggetti a rischio”. Ma tutto questo, abbiamo visto, può applicarsi concretamente oggi solo al tre per cento dei diabetici.

SPECIALISTA O MEDICO DI BASE - Non vanno inoltre trascurati diversi aspetti che sono peculiari della realtà italiana. Uno è la relativa frammentazione delle specialità. La costituzione di Centri per la cura del Diabete dotati di specialisti per ogni aspetto della patologia ha arricchito l’offerta, ma per molti pazienti non è facile usufruirne. In media i pazienti si rivolgono allo specialista non più di due o tre volte all’anno.

In questo modo diventa più difficile rilevare la presenza di complicanze, come profilo lipidico, pressione arteriosa, funzioni renali, esami del’occhio o del piede diabetico.

C’è allora chi sottolinea la importanza che devono riassumere i medici di base, i più vicini geograficamente e psicologicamente ai diabetici. Come del resto avviene in quasi tutti i paesi del mondo.

L’OSSERVANZA DELLE PRESCRIZIONI - Senza contare il grido di allarme comune a molti specialisti e che il prof. Giorgio Sesti, past president della SID e presidente della Fondazione Diabete Ricerca, rende chiaro ed esplicito: ”Il problema che rende vano molto del lavoro fatto da decine di migliaia di addetti ai lavori in tutta Italia (ma non solo in Italia) è la scarsa adesione dei pazienti a quanto prescritto dalle terapie”. ”Dati ufficiali del rapporto OSMED – ha rimarcato Sesti, docente presso l’università Magna Grecia a Catanzaro – hanno evidenziato che solamente il 65 per cento delle persone con diabete è aderente alle terapie.”

Prosegue Sesti: ”La non aderenza alla terapia per il diabete comporta il raddoppio nel numero dei ricoveri ospedalieri, il raddoppio dei costi di trattamento del diabete da parte del SSN, un aumento di circa 6 giorni/anno di assenteismo dal lavoro e un aumento del 30 per cento della mortalità per tutte le cause”.

Ha dichiarato Enzo Bonora in una intervista ritrasmessa su YouTube:” Nessuna malattia è così strettamente collegata come il diabete alla condotta di vita delle persone. Osservare le prescrizioni per la terapia può assicurare una vita lunga, piena, degna di essere vissuta. Al contrario, trascuratezza, disattenzione possono condurci ad accorciare – peggiorandola – la vita del paziente”

CHI PAGA COSA - Sul versante delle risorse vediamo l’incertezza che si ingenera nel fronte della “guerra al diabete” quando si rileva che gli “armamenti” giungono da due fonti in scarso contatto fra di loro: ricoveri e farmaci sono iscritti nel bilancio delle Sanità regionali e nazionali. I dispositivi, cioè gli strumenti il cui uso generalizzato potrebbe ridurre anche del 30 per cento le spese per complicanze e ospedalizzazioni (qualcosa che potrebbe valere risparmi anche di tre miliardi di euro all’anno, oltre a fornire il materiale base per i progressi nella ricerca e nelle indicazioni di terapia) dipendono dagli assessorati alle Finanze.

La vitale importanza
di conoscere i dati

(M.M.) Anche nella cura del diabete la parola magica è BIG DATA. Lo è nel senso che da qualche anno chi raccoglie con maggiore intensità e attenzione i dati forniti dai pazienti riguardanti l’andamento del proprio stato glicemico si trova in posizione di vantaggio. Di qui i tentativi di far adottare dal massimo numero possibile di malati le più aggiornate apparecchiature di monitoraggio della glicemia.

Molti dati, quindi molte esperienze, quindi molte informazioni quindi molte opportunità di elaborare nuove e più efficaci terapie.

Quindi molte complicanze, molti ricoveri in meno, molti denari disponibili per prevenire e non per cercare di rincorrere e tamponare situazioni drammatiche.

Dall’esperienza di uno, di decine, di centinaia, di migliaia, di milioni di pazienti si può arrivare a risultati nell’interesse del singolo e dell’intera Comunità. Se così non fosse, anche i grandi progressi compiuti a Bari dalla equipe del prof. Francesco Giorgino nel mettere a punto algoritmi che sappiano indicare strade appropriate per le terapie sarebbero inutili.

Non diversamente da qualunque altra attività umana in cui l’esperienza ha un peso importante.

Come ha sempre sostenuto Enzo Bonora, professore di Endocrinologia all’università di Verona, particolarmente attento alle tematiche connesse al progresso tecnologico “Partecipazione richiede conoscenza: le cose da fare per evitare che la malattia faccia danni. Non deve essere il diabete a dominare la persona, ma la persona a dominare il diabete”.

Sul piano operativo, sostiene Bonora, il piano nazionale Diabete è molto chiaro: prevede una interazione fra medici di famiglia, specialisti, unità speciali. Per avere successo i dati raccolti da ciascuno vanno correlati e interpretati secondo i ritmi del’esistenza per poter comprendere le variazioni della glicemia nelle diverse situazioni.

Una posizione che trova concordi diabetologi e endocrinologi. Ma che al momento cozza contro una realtà diversa. La percentuale di pazienti dotati di dispositivi per la misurazione e la trasmissione di dati relativi alla glicemia (fondamentale nei pazienti di DT1), è ancora bassa.

Più ottimisti i numeri presentati da Walter Ricciardi, presidente dell’Istituto Superiore di Sanità. Per il DT1 utilizza il microinfusore il 12,6 per cento dei pazienti (ma in Nord Europa sono oltre il 20 per cento) e il restante 87,4 per cento fa ricorso a iniezioni multiple.

Per quanto attiene al DT2 il 5,7 per cento non si sottopone ad alcun trattamento farmacologico, il 61,3 per cento ricorre a farmaci per via orale ipoglicemizzanti e il 30 per cento fa ricorso all’insulina.

E’ vero che, come abbiamo scritto in queste pagine, il diabete prosegue la sua marcia, ma anche i numeri vanno inseriti nel loro contesto per essere compresi. Negli ultimi venti anni i diabetici sono anche aumentati sia a causa dell’invecchiamento della popolazione che grazie alle migliori tecniche di identificazione dei soggetti colpiti. Così come anche oggi i diabetologi stimano in un ulteriore milione (oltre ai 3,2 ufficiali) i diabetici non ancora dichiarati ufficialmente tali.

LA NOSTRA DIETA – Siamo sempre orgogliosi della nostra cucina, della nostra qualità di vita a tavola. E’ giusto che sia così, la “dieta mediterranea” è sempre uno “schema” vincente. Se essa ci dice cosa mangiare, è vaga nel precisarci “quanto” dovremmo mangiare. La crescita dell’obesità è causata sia dalla minor attività fisica portata dalla crescente inurbazione della popolazione, che dalle porzioni spesso troppo abbondanti di carboidrati (pasta, pani, altri prodotti a base di farine di cereali) con le quali ci gratifichiamo.

Nelle pagine relative alla cucina per i diabetici in questo sito ci sono consigli e raccomandazioni. Non ci piacciono gli elenchi di cose proibite; preferiamo pensare che ciascuno sappia proteggersi da solo.

Spesso ci vuole poco: basta modificare l’ordine delle portate. Un buon piatto di verdure crude può precedere un piatto di pasta (magari di 80 grammi invece di 120) riducendone drasticamente l’effetto di innalzamento della glicemia. E non si tratta di un grande sforzo.

DUE PAROLE SUGLI STATI UNITI – Che, purtroppo, il diabete sia in fase di grande crescita nonostante l’attenzione dedicata alla malattia da medici e istituzioni è dimostrato dai numeri che ci arrivano dagli Stati Uniti, paese in cui la ricerca clinica è ad altissimi livelli.

Lo studio dell’American Diabetes Association (pubblicato nel 2018) esamina i costi del diabete nel Paese nel 2017. I costi totali sono stimati in 327 miliardi di dollari (contro i 245 del 2012, precedente rilevamento). I diabetici negli Stati Uniti sono oltre 30 milioni (oltre 10,5 per cento della popolazione) e l’ADA stima che altri 84 milioni di persone siano in fase di prediabete.

Il diabetico, come in tutto il mondo, è il paziente più costoso per le cure che richiede e la durata della cura: negli Stati Uniti un diabetico costa 2,3 volte rispetto a un malato non diabetico (in Italia circa il doppio).

E’ interessante rilevare che dei 237 miliardi di dollari spesi in costi medici diretti (90 miliardi sono attribuiti a produttività ridotta a causa della malattia), il 30 per cento sia destinato a spese ospedaliere, un altro 30 per cento per farmaci destinati a fronteggiare le complicanze del diabete, mentre la cura effettiva della malattie vede l’utilizzo del 15 per cento delle some per agenti antidiabetici e forniture (in Italia circa l’11 per cento) e il restante 13 pr cento in visite d’ufficio da parte del medico.

Il diabete, complessivamente impegna oltre il 12 per cento della spesa sanitaria complessiva degli Stati Uniti.

Chi paga? La maggior parte dei costi (67,3 per cento) è fornita dall’assicurazione governativa (inclusi Medicare, Medicaid e strutture per i militari). Il resto è pagato dalle assicurazioni private (30,7 per cento) e dai non assicurati (2 per cento).

Non meno importante l’analisi relativa ai costi indiretti (circa 90 miliardi di dollari). Essi sono scomposti in questo modo:

- aumento dell’assenteismo (3,3 miliardi)

- ridotta produttività durante il lavoro per gli occupati (26,9 miliardi)

- produttività ridotta di chi non è occupato in lavori ufficiali (2,3 miliardi di dollari)

- incapacità di lavorare a seguito di stabilità correlate alla malattia (37,5 miliardi di dollari)

- perdita di capacità produttiva a causa della mortalità precoce (19,9 miliardi).

La spesa sanitaria pro capite è più alta fra gli uomini rispetto alle donne (10.060 dollari contro 9.110).