Diabete e Gravidanza

Il diabete mellito gestazionale

Per diabete mellito gestazionale (GDM) si intende un diabete diagnosticato per la prima volta in gravidanza, quindi comprendente sia forme insorte realmente in gravidanza, sia forme di diabete precedenti la gestazione ma non diagnosticate.
Nonostante la differenza tra le definizioni, in entrambe le forme (diabete gestazionale e diabete preconcezionale) l'obiettivo terapeutico resta il medesimo e cioè quello di raggiungere e mantenere un buon controllo glicemico durante tutta la gravidanza per minimizzare eventuali complicanze materne e fetali, che si è visto essere associate ad uno scarso controllo dei valori glicemici (soprattutto post-prandiali, dopo un'ora dal pasto).

Per raggiungere tale obiettivo le armi a disposizione sono essenzialmente quattro:
- una corretta dieta,
- una giusta attività fisica,
- la terapia insulinica (qualora la sola dieta non bastasse) ed un
- frequente (dalle 4 alle 6 volte al giorno) monitoraggio dei valori glicemici da parte della donna.
Per quanto riguarda gli ipoglicemizzanti orali, il loro uso in gravidanza è tuttora controverso: tradizionalmente si è sempre stati un po' restii per la paura di un eventuale effetto teratogeno e, sebbene gli studi fatti fino ad ora sulla glyburide e la metformina non abbiano rivelato una maggiore incidenza di complicanze materno-fetali rispetto all'insulina, si ritiene che non ci siano ancora dati sufficienti e attualmente non esiste ancora la loro approvazione in gravidanza; lo stesso vale per l'uso dell'insulina glargina, recentemente è stato invece approvato l'uso dell'insulina lispro che sembra garantire dei valori glicemici migliori rispetto all'insulina regolare umana ed essere allo stesso tempo sicura in quanto non attraversa la placenta.

È frequente il diabete gestazionale?

Il diabete gestazionale non è una condizione infrequente: si stima che circa il 7 per cento di tutte le gravidanze ne siano complicate. La prevalenza può variare tra l'l e il 14 per cento in base alla popolazione di soggetti studiata .

Ci sono dei fattori di rischio per svilupparlo?

Sì, i principali fattori di rischio per sviluppare il diabete gestazionale sono:

- familiarità per diabete mellito;
- età della madre (>25 anni);
- GDM in una precedente gravidanza;
- sovrappeso ; glicosuria;
- storia di macrosomia (peso alla nascita > 4 kg);
- gruppo etnico di appartenenza (maggior rischio per asiatici, africani, indiani, ispanici);
- sindrome dell'ovaio policistico; precedente bambino 4,5 kg alla nascita;
- storia di aborti spontanei.

Come si diagnostica il diabete gestazionale?

Attualmente i criteri diagnostici per il diabete gravidico si basano sia sulla glicemia a digiuno, sia sull'esecuzione di una curva glicemica da carico con 75 gr di glucosio in casi selezionati. Tali criteri sono stati recentemente modificati e sono a tutt'oggi in corso di revisione e di studio.

Cosa comporta avere il diabete in gravidanza?

Avere il diabete in gravidanza (diabete gestazionale o diabete preconcezionale) è una condizione che fa considerare la gravidanza a rischio per la maggior frequenza di complicanze materno-fetali e comporta pertanto che la donna non solo si debba attenere scrupolosamente ad un certo stile di vita ma che debba anche sottoporsi ad una stretta sorveglianza che può comportare visite bisettima­ nali o, in certi casi, anche settimanali.

È dunque importante affidarsi ad un centro specialistico con esperienza, nel quale ginecologi, diabetologi, dietisti collaborino tra loro al fine di ottimizzare il trattamento, il monitoraggio e la gestione generale della singola paziente per ottenere una gravidanza sicura e priva di complicanze.

Quali rischi corre la madre?

La gravidanza in una donna diabetica è da considerarsi sempre ad alto rischio per la maggior frequenza di complicanze sia materne che fetali. Le complicanze che può dover affrontare la madre sono:

- il peggioramento della retinopatia diabetica (le donne diabetiche gravide che hanno già una retinopatia diabetica hanno un maggior rischio che questa progredisca, mentre le donne che non hanno segni di retinopatia all'inizio della gravidanza non hanno un maggior rischio di sviluppare una successiva retinopatia persistente);
- la nefropatia diabetica (rappresenta una grave complicanza che può compromettere seriamente sia l'organismo materno che fetale, la gravidanza non sembra però un fattore di rischio per la sua progressione);
- le infezioni (in gravidanza c'è un'aumentata incidenza di pielonefriti);
- la preeclampsia;
- gli aborti spontanei;
- la necessità di ricorrere ad un parto cesareo (soprattutto in caso di feti macrosomi; il rischio di parto cesareo aumenta inoltre dopo la 38• settimana di gestazione, pertanto nelle donne diabetiche è bene rispettare tale limite temporale per il parto).

Quali rischi corre il bambino?

Il diabete in gravidanza può provocare una serie di complicanze fetali legate al dismetabolismo glucidico e tali complicanze sono tanto più frequenti e gravi quanto più le glicemie materne sono alte (soprattutto le post-prandiali). Tra le complicanze fetali più frequenti ricordiamo:

- malformazioni fetali (6-9 per cento ; le malformazioni fetali possono riguardare il cuore, il rene, il SNC e in generale qualsiasi organo, evidenziando un effetto teratogeno del tutto aspecifico, dovuto verosimilmente ad un'alterazione dell'ambiente metabolico materno/fetale). - polidramnios (le cause dell'aumentata frequenza in gravidanza non sono del tutto note, anche se vi è un' associazione con gradi elevati di squilibrio glicemico).
- macrosomia fetale e neonatale , cioè dimensione abnorme del bambino,(rappresenta una delle più frequenti complicanze della gravidanza diabetica in scarso controllo metabolico ed è dovuta all'iperglicemia materna inducente iperinsulinismo fetale. Per neonati macrosomi si intendono bambini che alla nascita hanno un peso superiore a 4 kg. Questi bambini, oltre ad avere un rischio aumentato di subire un trauma da parto, sono maggiormente predisposti a sviluppare un'obesità nell'infanzia e un diabete mellito negli anni seguenti).
- ritardo di crescita intrauterino (questa complicanza si può verificare nelle gravidanze diabetiche a loro volta complicate da vasculopatie e/o patologia renale ed è dovuta ad una ridotta disponibilità di nutrimento per il feto ).
- Respiratory Distress Sindrome (RDS) (quando il diabete materno è ben controllato, il neonato non ha un rischio aumentato di sviluppare una RDS in quanto è soprattutto l'iperinsulinismo fetale che causa un ritardo nella produzione di fosfolipidi e quindi nella maturazione polmonare).
- ipoglicemia neonatale (glicemia <30 mg/dl in un neonato a termine e 20 mg/dl in un prematuro; l'ipoglicemia neonatale è dovuta ad un'alterazione di un meccanismo di adattamento neonatale alla vita extrauterina che fisiologicamente porta il neonato, subito dopo il parto, a ridurre i livelli di insulina e incrementare il glucagone con conseguente innalzamento dei valori glicemici).
- iperbilirubinemia (sembra essere dovuta alla policitemia che, a sua volta, si verifica come conseguenza dell'ipossia fetale).
- ipocalcemia (sembrerebbe dovuta ad una riduzione della secrezione del paratormone e ad un'ipomagnesemia fetale).
- traumi da parto (distocie di spalla, fratture clavicolari, lesioni del plesso brachiale, cefaloematomi; i traumi da parto possono contribuire alla mortalità e alla morbilità neonatale e ovviamente sono più frequenti nei neonati macrosomi).

Ricordiamo inoltre che, in questi ultimi anni, grazie ad una migliore gestione del diabete in gravidanza, la mortalità perinatale nei figli di madre diabetica è scesa drasticamente (dal 7 allo 0,5 per cento). Risulta pertanto evidente quanto sia essenziale un buon controllo glicemico durante la gravidanza per ridurre al minimo non solo le complicanze materne, ma anche fetali.

Come si tratta il diabete in gravidanza?

Sia nel diabete gestazionale che nel diabete pre-concezionale l'obiettivo è quello di raggiungere e mantenere durante tutta la gravidanza un buon controllo glicemico; durante la gravidanza si considerano valori ottimali una glicemia <90 mg/dl a digiuno e <120 mg/dl post-prandiale. Per raggiungere tale obiettivo, come già detto in precedenza, la prima cosa da fare è attenersi scrupolosamente alla dieta e contemporaneamente svolgere una costante attività fisica; qualora ciò non bastasse, la terapia insulinica è la prima scelta.
La scelta del tipo e della dose di insulina si basa sui valori di glicemia riscontrati nella singola donna, generalmente si usa l'insulina NPH la sera per ridurre la glicemia pre-prandiale e l'insulina regolare umana o l'analogo rapido dell'insulina umana per controllare le glicemie post-prandiali.
Recentemente è stato approvato in gravidanza l'uso dell'insulina lispro: tale insulina infatti risulta sicura (non attraversa la placenta) e nello stesso tempo garantisce dei valori glicemici migliori rispetto all'insulina regolare umana.

Dal diabete gestazionale si guarisce?

Generalmente sì. Il diabete gestazionale si risolve nel 95 per cento dei casi dopo il parto; le donne che hanno sviluppato un diabete gestazionale hanno però un rischio maggiore di sviluppare un diabete tipo 2 negli anni successivi.
Questo vale soprattutto per quante hanno già un rischio individuale aumentato (familiarità, elevato peso, età avanzata); pertanto tutte le donne che hanno sviluppato un diabete in gravidanza dovranno essere edotte sull'importanza, nel corso degli anni, del mantenimento di un peso forma, dello svolgimento di attività fisica e del controllo della glicemia (almeno una volta ogni 3 anni in assenza di particolari fattori di rischio, altrimenti anche più spesso). Inoltre, nel post-partum a 2-4 mesi di distanza dal parto, dovrebbe essere fatto un test di screening (usando un carico di glucosio orale di 75 g) per individuare quel 3 -5 per cento di donne che restano diabetiche.